參(can)考(kao)(kao)區間是介于參(can)考(kao)(kao)上限和(he)參(can)考(kao)(kao)下限之間的(de)(de)值(zhi)，是臨(lin)床做出(chu)醫療決(jue)策的(de)(de)重要考(kao)(kao)量因素。隨著(zhu)體外診(zhen)斷檢(jian)測(ce)技術的(de)(de)不(bu)斷發展，各種檢(jian)測(ce)項目層(ceng)出(chu)不(bu)窮(qiong)，雖然給(gei)臨(lin)床疾(ji)病的(de)(de)診(zhen)斷帶來一(yi)定的(de)(de)幫助，但如果參(can)考(kao)(kao)區間建立(li)的(de)(de)不(bu)合理(li)也會給(gei)臨(lin)床決(jue)策造成誤(wu)判。本文簡要介紹參(can)考(kao)(kao)區間建立(li)和(he)驗證的(de)(de)一(yi)般原(yuan)則、方法(fa)和(he)上市產品臨(lin)床應用(yong)中存在的(de)(de)一(yi)些問(wen)題。

1.參考區間的建立與驗證的一般原則

第一，擬上(shang)市產品應(ying)該按照適用(yong)人群建(jian)立合理的參考(kao)區(qu)間。

第二，實(shi)驗(yan)室(shi)應該優先選(xuan)擇衛生行(xing)政部(bu)門發布(bu)的(de)(de)(de)行(xing)業標準或專家共識等(deng)(deng)證(zheng)據(ju)級別較高的(de)(de)(de)文(wen)件推薦使(shi)用(yong)的(de)(de)(de)參考(kao)區(qu)間，并驗(yan)證(zheng)其在本實(shi)驗(yan)室(shi)的(de)(de)(de)適用(yong)性"。比(bi)如∶WS/T404規定了(le)中國(guo)成年人血清丙(bing)氨酸(suan)氨基(ji)轉(zhuan)移酶、天(tian)門冬氨酸(suan)氨基(ji)轉(zhuan)移酶等(deng)(deng)指標的(de)(de)(de)參考(kao)區(qu)間及其應用(yong)，可以根據(ju)實(shi)際情況(kuang)參照使(shi)用(yong)。

第三，參考區(qu)間(jian)(jian)的(de)數據轉移。建(jian)立參考區(qu)間(jian)(jian)需(xu)要投入大量的(de)人(ren)力(li)(li)、物力(li)(li)資源(yuan)，如果(guo)通過一些經濟、簡單的(de)驗證程(cheng)序進行參考區(qu)間(jian)(jian)的(de)轉移，可以(yi)使復雜的(de)過程(cheng)變成現實。

第(di)四(si)，實驗室選擇產品時，首(shou)先關注擬使用產品的參考區間人(ren)群是(shi)否合適(shi)，其次驗證參考區間的適(shi)用性。

2.參考區間建立，數據轉移后的驗證方法

2.1參考區間建立的方法

建立一個新的分(fen)析物(wu)參(can)考區(qu)間(jian)，需(xu)要按照以下(xia)程(cheng)序(xu)進(jin)行;①查閱文獻，了解影響(xiang)該分(fen)析物(wu)的生物變異和(he)干擾因(yin)素等;②建立參(can)考(kao)(kao)個(ge)體的(de)選擇(ze)、排除和(he)分組標準;③編制知情同意(yi)書、調查(cha)表等;④設定(ding)(ding)合適的(de)置信區(qu)(qu)間，確(que)定(ding)(ding)合適的(de)參(can)考(kao)(kao)個(ge)體人(ren)數(shu);⑤做好采樣前(qian)準備，正確(que)收集(ji)和(he)處理樣本，在良(liang)好的(de)質量控制條件(jian)下(xia)，對樣本進行檢測，獲得參(can)考(kao)(kao)值結果;⑥檢查(cha)、分析數(shu)據，選擇(ze)合適的(de)統計(ji)方法，估(gu)計(ji)參(can)考(kao)(kao)區(qu)(qu)間;⑦記錄所有過程，并留存歸(gui)檔。

2.2數據轉移后的驗證方法

擬上(shang)(shang)市產品(pin)或接收實驗(yan)(yan)室希(xi)望(wang)驗(yan)(yan)證已上(shang)(shang)市產品(pin)或其他供體(ti)實驗(yan)(yan)室報告的(de)參考區間進行數據(ju)轉(zhuan)移。主要(yao)方(fang)式有(you)以下三(san)種。

2.2.1主觀評價驗證。

轉移的(de)(de)可接(jie)受性(xing)可以主(zhu)觀地通過評價已上市(shi)產品/供體實(shi)驗室參考區(qu)間研究的(de)(de)相(xiang)關內(nei)容(rong)。主(zhu)要評價內(nei)容(rong)包括∶適用人(ren)群(qun)地理位置或(huo)人(ren)口(kou)統計(ji)學變量，分析(xi)前和分析(xi)過程的(de)(de)細節，產品分析(xi)性(xing)能(neng)，所有(you)的(de)(de)參考值數據以及估計(ji)參考區(qu)間的(de)(de)方法。

2.2.2小樣本量驗證。

轉移(yi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)可(ke)接(jie)受性(xing)還可(ke)以通過(guo)檢測(ce)接(jie)收實(shi)(shi)驗(yan)(yan)室自(zi)己的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)受試(shi)(shi)者群(qun)體中少量(liang)參(can)考(kao)(kao)(kao)個體（n=20）來評估(gu)，并將這(zhe)(zhe)(zhe)些(xie)檢測(ce)結果(guo)(guo)與更充分(fen)(fen)(fen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)原始研究進行比較(jiao)。原始參(can)考(kao)(kao)(kao)區(qu)間研究中的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)(fen)(fen)析(xi)(xi)前和分(fen)(fen)(fen)析(xi)(xi)中因素需(xu)要與接(jie)收實(shi)(shi)驗(yan)(yan)室的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)操作保持(chi)一致。這(zhe)(zhe)(zhe)20個參(can)考(kao)(kao)(kao)個體應(ying)(ying)(ying)合理地(di)代表接(jie)收實(shi)(shi)驗(yan)(yan)室的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)健康人群(qun)，并滿足排除和劃分(fen)(fen)(fen)標準(zhun)。測(ce)試(shi)(shi)結果(guo)(guo)應(ying)(ying)(ying)排除異常值(zhi)。如果(guo)(guo)20名受試(shi)(shi)者中不(bu)(bu)超過(guo)2個（或(huo)10%的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)檢測(ce)結果(guo)(guo)）超出(chu)(chu)最初報告(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)95%參(can)考(kao)(kao)(kao)限(xian)(xian)值(zhi)，則(ze)已上(shang)(shang)市(shi)產(chan)品(pin)(pin)或(huo)供體實(shi)(shi)驗(yan)(yan)室報告(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)95%參(can)考(kao)(kao)(kao)限(xian)(xian)值(zhi)可(ke)被認為適(shi)用(yong)擬上(shang)(shang)市(shi)產(chan)品(pin)(pin)或(huo)接(jie)收實(shi)(shi)驗(yan)(yan)室。如果(guo)(guo)有(you)3或(huo)4個測(ce)試(shi)(shi)結果(guo)(guo)超出(chu)(chu)了(le)這(zhe)(zhe)(zhe)些(xie)限(xian)(xian)度，則(ze)應(ying)(ying)(ying)獲得與前20個類似的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)另外(wai)20個參(can)考(kao)(kao)(kao)樣(yang)本，同樣(yang)沒有(you)異常值(zhi)。如果(guo)(guo)這(zhe)(zhe)(zhe)些(xie)新結果(guo)(guo)中不(bu)(bu)超過(guo)2個超出(chu)(chu)已上(shang)(shang)市(shi)產(chan)品(pin)(pin)或(huo)供體實(shi)(shi)驗(yan)(yan)室報告(gao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)參(can)考(kao)(kao)(kao)限(xian)(xian)度，后者被認為是可(ke)接(jie)受的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)。但(dan)是，如果(guo)(guo)有(you)3個或(huo)更多(duo)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)結果(guo)(guo)再(zai)次超出(chu)(chu)限(xian)(xian)度，則(ze)應(ying)(ying)(ying)重新檢查所使用(yong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)分(fen)(fen)(fen)析(xi)(xi)方法，考(kao)(kao)(kao)慮取樣(yang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)兩個人群(qun)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)生物學(xue)特性(xing)可(ke)能存在差異，并考(kao)(kao)(kao)慮擬上(shang)(shang)市(shi)產(chan)品(pin)(pin)或(huo)接(jie)收實(shi)(shi)驗(yan)(yan)室是否應(ying)(ying)(ying)建(jian)立自(zi)己的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)參(can)考(kao)(kao)(kao)區(qu)間。

2.2.3大樣本量驗證。

部分參考(kao)區(qu)間對于臨床分析至(zhi)關重要(yao)的分析物，實驗(yan)室(shi)可以選擇進行(xing)更廣泛的參考(kao)區(qu)間轉移(yi)研究。在這種情(qing)況下，數據轉移(yi)的可接受(shou)(shou)性可以通過檢(jian)測接收實驗(yan)室(shi)自(zi)己(ji)的受(shou)(shou)試(shi)者群體中(zhong)的更大的參考(kao)個體（如n=60），并將這些參考(kao)值與(yu)更充分的原始研究進行(xing)比(bi)較來(lai)評估和驗(yan)證。

3.討論

參(can)(can)(can)考(kao)區(qu)(qu)間是(shi)判斷(duan)檢測結果是(shi)否(fou)正常，以輔助疾病診斷(duan)的重要依據(ju)。建(jian)立參(can)(can)(can)考(kao)區(qu)(qu)間入(ru)組人群(qun)(qun)與(yu)使用該產品人群(qun)(qun)的差異(yi)必然會導(dao)致結果難(nan)以解釋(shi)。尤其進(jin)口產品建(jian)立適合(he)原產國(guo)地區(qu)(qu)的參(can)(can)(can)考(kao)區(qu)(qu)間，但(dan)是(shi)沒有中(zhong)國(guo)人群(qun)(qun)的數據(ju)，檢測結果是(shi)否(fou)能夠反映中(zhong)國(guo)人群(qun)(qun)的真(zhen)實健(jian)康狀況(kuang)值得商榷。建(jian)議擬上市產品注冊人應該針對中(zhong)國(guo)人群(qun)(qun)進(jin)行多中(zhong)心研究(jiu)，建(jian)立符合(he)中(zhong)國(guo)人群(qun)(qun)的參(can)(can)(can)考(kao)區(qu)(qu)間。

參(can)(can)考(kao)區間(jian)(jian)建立(li)研(yan)究工(gong)作量(liang)和(he)成本巨大，隨著越來(lai)越多的檢驗(yan)項目和(he)方法(fa)引(yin)入實(shi)驗(yan)室，獨立(li)的實(shi)驗(yan)室建立(li)參(can)(can)考(kao)區間(jian)(jian)不太現實(shi)，可操作性(xing)較小。實(shi)驗(yan)室尋找合(he)適的參(can)(can)考(kao)區間(jian)(jian)進行驗(yan)證更為合(he)理。比如∶實(shi)驗(yan)室采(cai)用衛生行政(zheng)部門發布的行業標準或專(zhuan)家共識等。這樣既能給出權威的判讀結(jie)(jie)果，同時也有(you)利于檢驗(yan)結(jie)(jie)果的互認(ren)。同時建議擬上市(shi)產品注(zhu)(zhu)冊人在開(kai)發同類(lei)產品時，重點關注(zhu)(zhu)結(jie)(jie)果的可追溯性(xing)和(he)量值溯源標準(zhun)化，這樣參(can)考(kao)區間才能與臨床普遍認(ren)可和使用的參(can)考(kao)區間一(yi)致(zhi)。

參考(kao)區間的(de)數(shu)據轉(zhuan)移是(shi)通(tong)過一些簡單可行(xing)的(de)程序，把已(yi)上市產品/供體實驗室(shi)已(yi)建(jian)立(li)的(de)參考(kao)區間轉(zhuan)移到擬(ni)上市產品/接收實驗室(shi)非常有效的(de)方法。但是(shi)數(shu)據轉(zhuan)移的(de)前(qian)提條件(jian)是(shi)檢(jian)測(ce)系統的(de)可比性(xing)(xing)和檢(jian)測(ce)人群的(de)可比性(xing)(xing)。檢(jian)測(ce)系統可比性(xing)(xing)的(de)問(wen)題，可以按照CLSIEP文件(jian)利用(yong)患者樣本進行(xing)方法學比較進行(xing)評價。一般情況下，如果分(fen)析系統存(cun)在類似(si)不(bu)精確度和干擾問(wen)題，溯源到相同或(huo)類似(si)的(de)標準物質，采用相(xiang)同(tong)的(de)(de)單位進行報告，并(bing)且根據(ju)方法學比較判斷(duan)結果(guo)是可接受(shou)的(de)(de)，則可將參考區(qu)(qu)間(jian)轉(zhuan)移(yi)(yi)到新的(de)(de)或替代檢測系統中。另一(yi)個轉(zhuan)移(yi)(yi)需(xu)要考量的(de)(de)重要因素是人(ren)群的(de)(de)可比性，如(ru)果(guo)原始(shi)參考區(qu)(qu)間(jian)研究的(de)(de)入組人(ren)群在地理分布或者人(ren)口統計(ji)學上存在差異，參考區(qu)(qu)間(jian)是不能轉(zhuan)移(yi)(yi)的(de)(de)。

建議上(shang)市產品在說(shuo)明書中提供參考區間研究的(de)詳細內容(rong)，包括入(ru)組人群種類、組成、參考個體(ti)數(shu)(shu)量、參考個體(ti)排除標準(zhun)、分(fen)組考慮因素、數(shu)(shu)據處理和分(fen)析等內容(rong)。這些細節(jie)信(xin)息不僅(jin)可以方便其他擬(ni)上(shang)市產品用于參考區間的(de)數(shu)(shu)據轉移，還有助(zhu)于實驗室判斷是否(fou)適用本地區。說(shuo)明書中也需要提供明確的(de)溯源信(xin)息，可以為(wei)檢測(ce)系(xi)統的(de)可比性提供支持。

實(shi)(shi)驗(yan)室可以通(tong)過分(fen)析(xi)(xi)臨床大樣本數(shu)(shu)據(ju)庫(ku)，尋找影響特定(ding)分(fen)析(xi)(xi)物參(can)考區間(jian)的(de)因素，比如;通(tong)過大數(shu)(shu)據(ju)分(fen)析(xi)(xi)，促甲(jia)狀腺激素濃度(du)可能與(yu)性別、季節、抽血時間(jian)等因素有關(guan)。實(shi)(shi)驗(yan)室也可以通(tong)過實(shi)(shi)驗(yan)室信息系統(tong)（LIS）間(jian)接(jie)建(jian)立分(fen)析(xi)(xi)物的(de)參(can)考區間(jian)。

總(zong)之，參考(kao)區間(jian)(jian)是體外診(zhen)斷中定量產品非(fei)常重(zhong)要(yao)的一個指標，合(he)理(li)(li)準(zhun)確的參考(kao)區間(jian)(jian)可(ke)以為臨(lin)床提供有(you)效的信(xin)息(xi)，有(you)利于臨(lin)床決(jue)策。目前部分(fen)上市產品參考(kao)區間(jian)(jian)建立不(bu)合(he)理(li)(li)，可(ke)能(neng)有(you)入(ru)組人(ren)群(qun)不(bu)合(he)理(li)(li)，統(tong)計方法不(bu)恰當等原因，導致檢(jian)驗結(jie)果(guo)難以解釋。定量檢(jian)測試(shi)劑不(bu)僅要(yao)求檢(jian)測結(jie)果(guo)的準(zhun)確，還(huan)要(yao)參考(kao)區間(jian)(jian)制定的合(he)理(li)(li)，針(zhen)對不(bu)同(tong)的分(fen)析物(wu)，了解其影響(xiang)因素，合(he)理(li)(li)分(fen)組分(fen)別研究(jiu)，這樣檢(jian)驗結(jie)果(guo)才準(zhun)確可(ke)靠(kao)。